獲遂逍遙，須
至牒者。右牒察命童子，護戒威神，直符綠吏，請昭會。謹牒。
太歲 年 月 日牒。具法師銜位姓某押。
奏三天門下投簡
具位臣姓某，檢會臣先據齋主某，乞就某處崇建靈寶生身受度預修黃籙大齋幾晝夜。削名北府，寄籍南宮。臣職惟領教，理難抑違。自
今月某日為始，肅建玄壇，進拜章表，九朝行道，六上轉經。依按真科次第修奉，至某日齋期已滿。散壇言功，謹遵玄儀，告投龍簡，申盟
三官，為齋主某紀功削罪，受化希仙，未敢擅便，須至奏聞者。右謹具狀，上奏三天門下，恭望天慈，允玆奏請，特降勑命，頒付泰玄樞機
三省，遍宣天地水三官，官府曹局仙靈主宰。遵依靈寶簡文告命，為齋主某，消災滅累，度品登真。常睹光明，不經輪轉，此生他世，永處
福鄉，以昭宸貺。干冒天威，但臣下情無任惶懼之至。謹奏。
太歲 年 月 日具位姓某狀。
申天官
具位姓某，檢會先據齋主某，乞就某處，崇建靈寶生身受度預修黃籌大齋。同前式至。玄儀告投天官名山洞府，龍簡拔贖某名，除已具
奏三天門下外，未敢擅便，須至申聞者。右謹具狀，上申玄都元陽七寶紫微帝君。恭望聖茲，允玆申請，特降聖旨，行下上元宮府曹局仙靈
，及關告名山洞府仙靈主宰，遵依靈寶簡文，同前至以昭
宸貺。干冒
聖威，下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日 具位 某狀。
申地官
具位姓某，檢會先據齋主某，乞就某處，崇建靈寶生身受度預修黃籙大齋某晝夜同前式至。玄儀告投地官中黃戊己土府，龍簡拔贖某，
同前式至須至申聞者。
右謹具狀，上申中元太陽洞耀元君。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，行下中元宮府曹局，及關告中黃戊己土府仙靈主宰，遵依靈寶簡文，
同前式。至以昭宸貺。干冒
聖威，下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀。
申水官
具位姓某，檢會先據齋主某，乞就某處，崇建靈寶生身受度預修黃籙大齋。同前式。至。玄儀告投水官江河潭洞水府，龍簡拔贖，同前
式，至須至申聞者。右謹具狀，上申下元金靈洞陰大帝。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，行下下元宮府曹局，及關告江河潭洞水府仙靈主
宰，遵依靈寶簡文，同前至以照宸貺。干冒
聖威，下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具位姓某押。
牒名山
司額。
先據齋主某，乞就某處，崇建靈寶生身受度預修黃籙大齋。同前式。至玄儀告投名山洞府，龍簡申盟天官。為齋主某，紀功削罪，受化
希仙，須至專牒者。右牒上某處仙官主宰，請詳前項事理，疾速準奉靈寶簡文告命，為齋主某，消災滅累，度品登真。常睹光明，不經輪轉
，此生他世，永處福鄉，以昭宸貺，一如玄都舊典律令。謹牒。
太歲 年 月 日牒。具位姓某押。
牒土府
司額
告投中黃戊己土府，龍簡申盟地官。
牒水府
司額
告投江河澤洞水府，龍簡申盟水官。
此二牒並照前牒結尾。
齋主獻洞府主宰狀
奉 道弟子姓某，謹備
金錢若干
雲馬若干。
右謹隨狀，上獻
某洞府仙官主宰。伏惟
聖慈，俯垂鑒納。謹狀。
太歲 年 月 日某 狀上。
獻土府主宰狀。
獻水府主宰狀。
二狀並同前式。
關功曹
壇額。
今為齋主，告投天官，龍簡公牒獻狀信儀，奉上某洞仙官主宰，須至關發者。
一天官玉簡一面
一公牒一道，
一獻狀一封。同備信錢。
右關三界直符使者，四直玉文功曹，地分傳奏神祇，請疾速齋抱，前詣投達。敢有拒遏，速送雷霆，風火驛傳，立俟昭報。故關。
太歲 年 月 日關。具位姓某押。
又關功曹
地官龍簡，齋壇中黃戊己土府主宰。
又關功曹
水官龍簡，某處仙官主宰。
二關並同前式。
齋主請上十位表
具位臣姓某，誠惶誠恐，稽首頓首，再拜上言。臣塵土猥材，庸愚陋質。叨乘
道紀，快睹真風。每罹世網因循，俗緣流浪，年華易邁，罪障多逢。非皈向於玄真，曷扶持於輪轉。遂請三洞法師某人，恭就某處，崇建靈
寶生身受度預修黃籙大齋幾晝夜。削名北府，寄籍南宮，期滿百年，免沉九夜，曲蒙應感，功德圓成，厚地隆天。若為效報，不揆嬰觸。謹
涓某日夜，修設三界清醮一壇，款延飈馭，上謝天恩。謹具表奏請某帝尊，恭望天慈，俯矜愚昧。至期特與流光醮度，曲鑒凡誠。庶得齋福
羅敷，願心稱遂，環草萬劫，永矢弗諼。臣下情不勝激切，望恩俟命之至，謹具表上奏以聞。臣誠惶誠，稽首頓首。謹言。
太歲 年 月 日具位
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