,每以桂枝汤重加附子,屡屡获效,以此推之,则病发于阴,确有实据。至所言六日、七日者,是论阴阳之度数说法也。
【阐释】此节郑按与历代注家专指太阳营卫之阴阳有所不同。病发于阳,指太阳也。太阳底面,即是少阴,病发于阴,指少阴也。若专指太阳营卫之阴阳,则与太阳风寒两伤病情不符。随即举出其临症常见独恶寒身痛而不发热者,以桂枝汤重加附子而获效。笔者治恶寒身痛而出冷汗不止者,常用桂枝汤加附子、黄芪治之,数剂即愈。
三、太阳病,头痛至七日以上自愈者①,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
①头痛:下应有恶寒、发热、项强等症状,单举头痛是一种省文。七日以上自愈:这是指太阳经已经行完之故。
郑论:按此条言邪传七日自愈,各经皆能分消其势也。设若未尽,又复递传,针足阳明,预泄其气机,邪自无复传也。
【阐释】旧说伤寒日传一经,由太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,但此说前人已举出其谬误。郑氏在《医理真传》、《医法圆通》两书中亦指斥其非,并非一日二日挨次相传,曰行则与传不同,是指本经,而非他经矣。至于针足阳明,使经不传,周禹载谓应针趺阳穴,陈修圆认为应针三里穴,可供临证选用。但承澹盦言趺阳穴不可用,足三里比较切于实际,以太阳病头痛发热等证,其血液大多奔放于表层与上部,“三里”一针能引血压下降,头部充血即趋下行,而头痛可愈,脑系之压迫遽减,生理机转可为之一变而汗出热解。承氏经验,当取“头维”、“足三里”、“内庭”诸穴,可确实收效于俄顷。
四、太阳病欲解时,从巳至未上。
郑论:此言风寒之轻者也,逢太阳旺时,亦可自解也。
【阐释】太阳为阳中之阳,而一昼夜之中,从巳时至未时,即上午十时至
下午二时,是阳气最旺之时,所以太阳病不论自愈或服药而解,都可以借助于阳气旺盛之时,这是古人从临症经验积累而获得的结论。
五、欲自解者,必当先烦,〔烦〕乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出(必)解(也)。后段
郑论:凡病欲解,胸中自有一段气机鼓动,先烦二字,即是鼓动机关,此间有自汗而解,战汗而解,狂汗而解,鼻血而解,从何得知,得知于脉浮耳。设脉不以浮应,又不得汗,其烦即为内伏之候,又不得以欲自解言也。
【阐释】郑氏在序中即说:“总之论其原文,发明圣意,即前后错乱,而原文终在也,学者亦不必论长论短则得也。”(以后此种错乱甚多,不再引郑氏原文)本条原列在条最末一段,郑氏移在此处,是承接前条之意。烦是正气抗邪气,欲作汗的先兆,邪正相争故烦,脉浮是邪在表的确据,故知汗出必解也。
六、太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者①,名为中风②。
①脉缓:王冰说:“缓者,缓纵之状,非动而迟缓也”。即应指柔和。
②中风,即现在的伤风,与后世方书所载猝然晕倒。口眼喎(wāi歪)斜的中风不同。
郑论:按太阳既为风邪所伤,风为阳邪,卫为阳道,两阳相搏,拂郁而热生,故见发热,风邪扰动,血液不藏,随气机而发泄于外,故见自汗,脉缓二字,指此刻正未大伤,尚得有此和缓之状,是亦病之轻浅说法也。
【阐释】本条指出太阳病中风的主证主脉。中风、伤风、感冒,名称虽异,但都是外感风邪,却是一致的,不过有轻重之不同。《证治要诀》说:“轻则为感,重则为伤,又重则为中,故《伤寒论》中的中风证,是伤风的重证,后世的感冒乃伤风中的轻证”。从而可以明确此条之中风,与《金匮》中风历节篇之中风不同,与后世杂病中的猝然仆倒,口眼?斜的中风,其涵义则迥异,绝对不可以混为一谈。
七、太阳中风,阳浮而阴弱③,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒④,淅淅恶风⑤翕翕发热⑥,鼻鸣干呕者①,桂枝汤主之②。
③阳浮而阴弱:浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。简言之,即脉象浮弱。
④啬(sè瑟)音:形容怕冷畏缩之状。
⑤淅(xī希)淅,风声,如冷雨寒风侵入肌肤的感觉。
⑥翕(xī吸)翕,病人自觉发热的情况,好像羽毛披复在身上一样。
①鼻鸣:鼻中窒塞,气息不利而发出的鸣响。呕而无物谓之干呕。
②主之:《伤寒论》文中凡言某汤主之,表示为最适当的首选方剂。宜某汤,表示类方中较适当的方剂,与某汤,表示无十分适当方剂,可试与之(以后上述诸种情况仿此,不另作注释)。
郑论:按阳浮阴弱四字,诸家俱以寸浮尺弱为定论。余细绎斯言,浮脉主风、阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。风邪已据阳分,蹂躏于中,阴不敢与之抗,俯首听令,血淮随气机而外泄,故曰阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬、淅淅、翕翕,是形容病有难开、难阖、难解之状,至鼻鸣干呕四字,系属阳明,当于桂枝汤内加(甘)〔干〕葛、半夏,方为合法。
【阐释】本条是桂枝汤证的脉象和证状。郑氏释本条谓:“浮脉主风,阳也、表也,表邪实而里必虚,则阴自弱。至鼻鸣干呕,系属阳明”。此不同于过去诸家之注,是有见地的。至啬啬、淅淅、翕翕,是说明恶风、恶寒、发热同时并见的形容词。
桂枝汤方(校补)
桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)上五味,口父咀三味③,以水七升,微火煮取三升④,去滓,适寒温⑤,服一升。服已须臾,歠热稀粥一升余⑥,以助药力。温复令一时许⑦,遍身漐漐微似有汗者益佳⑧,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间⑨,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之⑩。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
【方解及其应用范围】桂枝汤乃《伤寒论》之首方,为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。桂枝配芍药,是于发汗中寓敛汗之旨,和营中有调胃之功。生
③口父(fǔ甫)咀:古代煎药,先将药料切碎为末,好像经过咀嚼似的,称之为口父咀。
④微火:取和缓不猛之火力,使不沸溢。
⑤适寒温:使冷热适当。
⑥歠:同啜,大饮也,就是大口喝之意。
⑦温复:复盖衣被,使周身温暖,以助出汗。
⑧漐(zhí直)漐:形容微汗潮润之状。
⑨小促其间:缩短服药间隔时间。
⑩周时:一日一夜二十四小时之意。
五辛:《本草纲目》载:大蒜、小蒜、胡荽、韭、芸苔为五辛。
酪:指动物乳类。
姜味辛,能助桂解肌泄邪。大枣味甘,能佐芍和营益阴。甘草甘平,调和诸药,安内攘外,配伍最佳,故取效大。柯韵伯谓:“凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此”。近代有医家诋毁本方者,咸谓古方不能治今病。本方之能治今病,已为临床所证实。兹举近代伤寒学家恽铁樵对用本方之标准,以供参考。其谓:“太阳病发热,形寒、头痛、项强、口中和,汗自出,始可用桂枝汤。口中和就是舌面润,舌质不绛,唇不干绛,不渴。如其口渴,舌干、唇绛,即是温病,桂枝是禁药。”故桂枝汤之可用不可用,在辨证之确切与否,诚所谓差之毫厘,失之千里矣。郑氏在《医法圆通》中说:“桂枝汤一方,乃调和阴阳,澈上澈下,能内能外之方,非仅治仲景原文所论病条而已”。随即指出“今人不明圣意,死守陈法,不改变通,由其不识阴阳之妙,变化之机也”。接着提出“桂枝汤方,原不仅治一伤风证,凡是太阳经地面之病,皆可用得。”并将经验病形,列出十条:()治胸腹痛,背亦彻痛者,()治通身寒冷;()治小儿角弓反张,手足抽掣;()脑后生疮;()治周身皮肤作痒,时而恶风;()治足跟痛,痛彻腰股;()治小儿两腮肿,发热恶风;()治小儿发热痘出;()治妇人妊娠恶阻;()治发热、恶风、下痢,日数十次。笔者师法郑氏,除用本方加减治疗上述诸病外,用以治伤风咳嗽,以及长期低热症,均获满意疗效;合玉屏散以治流行性感冒,有立竿见影之效。
近人用本方加减治鼻炎、多种皮肤病,疗效不错,主要是协调营卫的作用;又治风寒之邪内闭而足肿痛,痛彻腰股,或关节肌肉风寒痹而有汗者,均可用本方治疗。
八、桂枝本为解肌①,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与〔之〕也,(须当)〔常须〕识此,勿令误〔也〕②。后段
①解肌:就是解散肌表之邪,也属发汗的范畴,但与开表发汗不同。
②“识”:此同“志”,记也。
郑论:此条明言桂枝汤,乃解太阳风伤卫之证,非治脉紧寒伤营者所宜。故曰:(须当)〔常须〕识此,勿令误。是教人辨明营卫风寒用药界限也。不知何故,称桂枝本为解肌,肌肉属阳明,非桂枝所宜,必是后人之误,应当削去解肌二字,而曰桂枝汤非脉浮紧者所宜,何等直切也。
【阐释】本条是《伤寒论》条后半段,郑氏作为单独一条处理,并云应当削去“解肌”二字,似有未当。桂枝汤的作用是和营解肌,适用于汗出恶风的表虚证。如果脉浮紧,发热而汗不出的表实证,就不能用此方,而麻黄汤则为对证之方也。
九、凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。
郑论:按桂枝汤本调和阴阳之祖方,何得云服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。当其时,胸中或有火逆,或有痰逆,或有郁热,得桂枝辛温助之,上涌而吐,理或有之。然亦有吐仍属佳兆者,理应细辨。设无火、痰、郁热诸逆,以后服之,未定吐脓血,学者切勿执此,当以认证为要。
【阐释】桂枝汤辛温助阳,是太阳中风的主方。设病非风寒,或阴虚而内热素盛,皆不能服。如误服桂枝汤,势将引起火热益甚,热盛则涌吐,甚则以后有吐脓血的可能。柯韵伯说:“桂枝汤不特酒客当禁,凡热淫于内者,用甘温辛热以助其阳,不能解肌,反能涌越,热势所过,致伤阳络,则吐脓血必也”。至于条文中的“吐”字和“必吐脓血”句,均当活看,主要应看误治的程度轻重来决定。若既吐脓血,则可按《金匮呕吐篇》所说:“不可治呕,脓尽自愈”。
亦可用桔梗甘草汤排脓解毒,《千金》苇茎汤去瘀生新,并可随证加入银花、连翘、败酱、鱼腥草等清热解毒之品。
十、〔若〕酒客病①,不可(以)〔与〕桂枝汤,得之则(吐)〔呕〕,以酒客不喜(甜)〔甘〕故也。
①酒客:指平素喜欢饮酒之人。
郑论:按酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论。若酒客病桂枝汤证,而此方遂不可用乎?此是专为得汤则呕者说法也。
【阐释】嗜酒之人,平素湿热必重,虽患了脉缓汗出的中风证,不可用桂枝汤治疗。因桂枝辛温,能助其热,甘草、大枣味甘,能助其湿,湿盛则中满而呕。如郑氏所言:“酒客有喜甜食者,有不喜甜食者,不得执一而论”。事实上酒客亦有湿热不甚,服用桂枝汤而不呕吐。如湿热素盛之人,虽不是酒客,亦要慎用。若酒客病桂枝汤证,可于桂枝汤方中加厚朴、杏仁治之。盖厚朴苦温以祛湿,杏仁之苦泄以清热,湿热去则不呕也。
十一、发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。前段
郑论:病至水药不得入口,必有寒逆、火逆、水逆之别。此则因发汗后,明系发汗过多,以致亡阳,不能镇纳浊阴,以致阴邪僭居高位,隔拒胸中,宣布失职,气机不得下降,故有此候,若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也,法宜扶阳、宣中、降逆为主。
【阐释】此条原文系《伤寒论》条之一段。此证胃阳素虚,夙有寒饮,发汗则伤其上焦之阳气,故水药不得入口,此为逆也。若更发汗,又伤其中、下焦之阳气,中焦伤而吐不止,下焦伤而利不止。如郑氏所言:“明系发汗过多,以致亡阳……若更汗之,则中气愈虚,而吐下更甚也。法宜扶阳、宣中、降逆为主。”笔者在临证中,常用附子理中汤加半夏、
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