胸之阳,生姜宣通卫阳,甘草、大枣补中益气而滋荣阴,四味皆属辛甘温之品,组成专事辛甘化阳之方。去芍药者,为其阴药,恐益阴而减辛甘化阳之力也。胸阳得振,自能鼓邪外出,则脉促、胸满除。加附子温肾阳,合之成温补心肾之剂,正可治阳虚较重,证见脉微,恶寒甚,胸满者。上两方可推广用之治疗阳虚感冒、胸痹、痰饮咳嗽、哮喘等证;亦可治疗关节疼痛。笔者更用以治心脏病、高血压等,亦获得良好疗效。
三十六、太阳病,下之微喘者,表未解〔故〕也。桂枝加厚朴杏子汤主〔之〕。喘家作①,桂(子)〔枝〕汤加〔厚朴〕杏(仁)〔子〕佳。、
①喘家:指素患喘病的人。
郑论:按外邪蔽束肺气,法宜解表,表解已,则气顺而喘自不作。此云下之微喘,是喘因下而始见,非不下而即见,明明下伤中土,阳不胜阴,以致痰饮水湿,随气而上,干犯肺气而喘证生,又非桂枝、厚朴、杏子所宜也,学者当详辨之。余思太阳表邪,发热、恶寒、微喘,未经下者,此方实为妥切,若经下后,无发热、恶寒、与脉未浮者,此方决不可施,当以扶阳降逆为要。
【阐释】此条《伤寒论》原书作两条,前段为条:“太阳病,下之微喘者,表未解也”。是喘因下而始见,但发热、恶风、头痛等证依然,知其表证仍在未解故也。后段为条:“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳”。此为素有喘病的人患外感,即有发热、恶风、头痛等证。两者均可于解表药中加厚朴、杏仁以下气平喘。至郑氏所云:“下之微喘,明明下伤中土,阳不胜阴,以致痰饮水湿,随气而上,干犯肺气而喘证生,又非桂枝厚朴杏子所宜也。”其说为不可从。
桂枝加厚朴杏子汤方(校补)
桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)芍药三两大枣十二枚(擘)厚朴二两(炙、去皮)杏仁五十枚(去皮尖)上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗。
【方解及其应用范围】本方由桂枝汤加厚朴、杏仁组成。桂枝汤以和荣卫解表邪,厚朴宽中下气消痰,杏仁宣肺降气平喘。适用于原有咳喘而又因感冒新邪者。但其见证,必具桂枝汤证如头痛、发热、恶风、脉浮等,兼有喘息者,方为适宜。
三十七、太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸(也);脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,(必)协热利;脉浮滑者,必下血。
郑论:按既经下后,邪从下趋,里气既通,则表气宜畅,病亦立解。以脉促不结胸为欲解,意者不结胸为内无邪滞,脉促为邪欲外出,亦近理之论。通条又何必举某脉必现某病耶?夫脉之变化无穷,现证亦多不测,学者亦不必执脉以求病,总在临时随机应变为是。
【阐释】太阳病,用下法治疗,是属误治,但太阳病下之后,其脉促,又不结胸,此里和而不受邪,则太阳表气不因误下而陷,反欲上冲,此邪在表,为欲解也。全条又通过脉诊来断病,而不结合望、闻、问三法以论病,是不恰当的。
故郑氏曰:“夫脉之变化无穷,现证亦多不测,学者不必执脉以求病。总在临时随机应变为是。”斯为得矣。
三十八、太阳病不解,热结膀胱,其人如狂①,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解〔其〕外,外解已,但少腹(结急)〔急结〕者①,乃可攻之,宜桃核承气汤。
①如狂:是狂而不甚,较发狂为轻。
①少腹:脐以下腹部称少腹,亦称小腹。一说脐以下称小腹脐两旁称少腹。
郑论:按太阳蓄血,其人如狂,理应化气从小便以逐瘀,此既已趋大肠,血自下,故断其必自愈。但外邪未解者不可攻,恐攻而邪下陷也。外邪既已解,而独见少腹急结者,是瘀尚未尽也,故可以逐瘀攻下之法施之,方不致误。鄙意以桃仁承气汤,乃阳明下血之方,而用之于太阳,似非正法,理当分别处究,血从大便则宜,血从小便则谬,学者宜细心求之,庶不误人。
【阐释】太阳病表病不解,邪热与瘀血互结在下焦少腹部位,以致造成蓄血的证候。一是血结较浅,血被热邪所迫,其所蓄之血,方能够自下,邪热亦可随瘀血下趋而解除;一是病情较重,邪热与瘀血相结不解,血不能自下,势非用攻下药不可。但表证没有解除的,就不可先攻下,因为表里同病,里证实的当先解表,是伤寒治法的定例。解表可用桂枝汤;然后才针对里热证,处以桃核承气汤。膀胱腑之卫为气分,营为血分。热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之犯卫分之里,五苓散证也。热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯营分之里,桃核承气汤证也。二方皆治犯本之剂,而一从前利,一从后攻,水与血主治,各不同也。故郑氏说:“血从大便则宜,小便则谬。”可谓洞悉窍要。
桃核承气汤方(校补)
桃仁五十个(去皮尖)大黄四两桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芒硝二两上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。
【方解及其应用范围】本方为调胃承气汤加桃仁、桂枝,为破瘀逐血之剂。大黄之苦寒,荡实除热为君,芒硝之咸寒,入血软坚为臣;桂枝之辛温,桃仁之辛润,擅逐血散邪之长为使;甘草之甘,缓诸药之势,俾去邪而不伤正为佐也。除治少腹急结,其人如狂,小便自利的下焦蓄血证外,笔者推广以治阳虚体质的妇女月经不调,先期作痛者有良效。近代用之不仅可治瘀血,也能治出血;不仅治下部之瘀血出血,也能治上部之瘀血出血。
三十九、太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当鞕满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在(表)〔里〕故也①,抵当汤主之。
①太阳随经,瘀热在里:就是太阳本经邪热,由表入里,并未传入他经,但蓄于下焦血分的意思。
郑论:按此条所现,实属瘀热在腑,理②应以行血之品,从腑分以逐之,方于经旨不错,此以抵当汤治之,较前颇重一格,取一派食血之品以治之,俾瘀血去而腑分清,其病自愈。此方可为女科干血痨对症之方也。但此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬;干血则宜,血枯则谬。总在医家细心求之,否则方不可轻试也。
②“理”:原书为“里”
【阐释】太阳随经瘀热在里,深入下焦,与血搏结而成蓄血之证,实属瘀热在腑,自应以行血之品,从腑分以逐之。郑氏曰:“此方可为女科干血痨对症之方也。”所谓干血痨者,多见于妇女。因五劳所伤,虚火久蒸,干血内结,瘀滞不通,久则瘀血不去,新血难生,津血不能外荣。症见经闭不行,身体羸瘦,不思饮食,骨蒸潮热,肌肤甲错,面目黯黑等。继而郑氏又言:“此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬,干血则宜,血枯则谬”。确属经验有得之言,殊堪宝贵。
抵当汤方(校补)
水蛭三十条(熬)虻虫三十个(去翅足熬)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒洗)上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。
代抵当汤桃仁归尾生地肉桂大黄芒硝穿山甲
【方解及其应用范围】本方为行瘀逐血的峻剂,药力猛于桃核承气汤,方中除大黄桃仁外,更有水蛭、虻虫,水蛭即蚂蝗,虻虫是牛马身上之蝇也。二味食血去瘀之力,可以直入血络。惟水蛭、虻虫二药,人所罕用,王肯堂《证治准绳》中,订代抵当汤(丸):桃仁、生地、归尾,润以通之;肉桂热以动之;大黄、芒硝以推荡之;穿山甲引之以达瘀所也。代抵当汤常用于热与瘀血结于下焦有症瘕积聚者,以及妇人经水闭滞者,对肝脾肿大等有一定疗效。
四十、太阳病身黄,脉沉结,少腹鞕,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也①,抵当汤主之。
①谛(dì帝):审也,证据确实的意思。
郑论:按此条只以小便之利与不利,判血之有无也。其人少腹满而小便不利者,是蓄尿而非蓄血也;若少腹满而小便利,其人如狂者,蓄血之验也。苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则又当以寒结热结下焦处之,分别施治,庶可言活人也。
【阐释】本条承上条辨蓄血与蓄水证。若其人少腹满而小便不利,是太阳腑证中之蓄尿证,治以五苓倍桂。若少腹满而小便利,其人如狂,此非膀胱蓄水,是蓄血也,所以仍用抵当汤破瘀逐血。郑氏曰:“苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则下焦又有寒结热结之分。”笔者认为寒结治以苓桂朮甘汤加附片、白蔻、砂仁;热结可用黄连解毒汤加滑石、木通。
四十一、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸②;小便少者,必苦里急也③。
②心下悸:指心下胃脘部筑筑而动。
③苦里急:小便欲下不能,小腹部有急迫的感觉。
郑论:按饮水多而小便亦多,此理之常。但既称小便多,水以下行,又何致上逆凌心而为悸乎?必是小便少而水道不畅,上逆以凌心而为悸,与理方恰。小便不畅,里必苦急,势所必然。以饮水多,致心下悸,理亦不差,仍不若小便之多少处求之,更为恰切。或曰:太阳行身之背,水气何得凌心?余以为凌心者,诚以太阳之气,由下而至胸腹也。
【阐释】本条从小便之利与不利,以辨别水停的部位。饮水多,小便利者,心下胃脘部筑筑而动,此水停中焦所致,可用茯苓甘草汤治疗。饮水多,小便不利者,少腹急急迫,是水停下焦之故,可用猪苓汤治之。
四十二、大下之后,复发汗,小便不利〔者〕,亡津液故也,勿治之;〔得〕小便利,必自愈。凡病若④发汗、若吐、若下、若亡血⑤、亡津液,阴阳自和者,必自愈。、
④若:应作“或”字解。
⑤亡:应作“丧失”解。
郑论:据所言汗、吐、下,以致亡血,亡津液,只要其人无甚大苦,可以勿药,俟正气来复,必自愈。明明教人不可妄用药,误用药,恐生他变也。
【阐释】此条在《伤寒论》中为两条。“大下之后,……必自愈。”按此节乃下后复汗,俟其自愈之证也。“勿治之”三字,诸家皆谓不可用利药。惟大下之“大”字,均未注明,所谓大下者,即用大承气法是也。盖大承气直泻君相二火,既伤津液中之阳,复发汗又伤津液中之阴,此小便所以不利也,亦必待其阴阳自和,斯小便得利,而自愈矣,“凡病若发汗,……必自愈”。按此节乃诸治后自愈之总纲也。阴阳自和者,即不能再用汗、吐、下之法,但当调其阴阳,则未尽之邪,从外解者,必自汗而解;从上解者,必自吐而解;从下解者,必自利而解。此即阴阳和,必自愈之真谛也。诚如郑氏所言;“教人不可妄用药、误用药、恐生他变也。”
四十三、太阳病,〔先〕下之而不愈,因复发汗,〔以此〕表里俱虚,其〔人〕因致冒,冒家汗出自愈①,所以然者,汗出表和故也,(待)里未和,然后〔复〕下之。
①冒家:指头昏目眩的病人。
郑论:据下后复发汗,以致表里俱虚,其伤正也太甚,虚则易于感冒,此理之常,此刻应于补正药中,加解表之品,必自愈。推其故,汗出表和,待里未和,然后下之,待字不可忽略,实有斟酌可否之意,学者宜细求之。
【阐释】太阳病本不应下,先行误下,里气先虚;又复发汗,表气再虚。
则病者发生头目昏冒,若正气旺,必大汗出,汗出表和则自愈。否则应如郑氏所说,于补正药中加解表之品,如理中汤加苏叶、防风等,则自愈。若里未和,可酌用调胃承气汤以下之,方为正治。
四十四、太阳病未解,脉阴阳俱停②,必先振栗汗出而解。但阳脉微者③,先汗出而解;但阴脉微者④,下之而解。(而解)若欲下之,宜调胃承气汤。
②脉阴阳俱停。阴阳作尺寸解,停是停止,脉阴阳俱停是尺寸的脉搏均隐伏而诊之得。
③阳脉微:是指寸部脉,微见搏动。
④阴脉微:是指尺部脉,微见搏动。
郑论:按太阳病,当未解之先,而有此阴阳俱停之脉,便见振栗汗出者,是邪由战汗而解也。条中提出阳脉微者,汗之而解,阴脉微者,下之而解。余谓阳脉微者,表分之阳不足也
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