医保智能审核系统设计

　　陈立波，四川久远银海软件股份有限公司医疗健康行业部产品总监。西南交通大学计算机应用在职研究生，长期从事医保和医疗信息化方面的工作，尤其是在医保控费信息化建设领域拥有丰富的理论基础和实践经验，在国内相关杂志发表论文若干。

近年来随着医保扩面工作的结束，医保经办工作的重心逐渐转向医保基金监控，医保控费成为其工作重点，也是全社会的重要关注点。从2012年开始，国内部分医保统筹地区开始启动医保智能审核系统建设，其核心思想是借助医学和医保知识库、规则库对医保基金支付中不合规费用进行审查。该系统主要解决了医保费用审核中面临的困境，同时随着医保多元复合支付方式改革和医保控费工作的推进，也会经历诞生、高速发展、瓶颈和转变发展的过程。本书从业务需求、系统设计和软件开发对医保智能审核系统进行了详细介绍，尤其是针对知识库和规则库的设计，进行了详细的理论基础、思路、算法和应用设计等介绍，对从事医保基金监控领域的人员有实质性指导和帮助意义。