[卷三] 辨太阳病脉证并治下
问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰。
如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者难治。（玉函。作其脉寸口浮。关上自沉。时时下利云云。作时小便不利。阳脉浮。关上细沉而紧。张锡驹本。胎。作苔。）〔汪〕此言结胸病状与脏结。虽相似而各别。夫结胸脏结。何以云太阳病。以二者皆太阳病误下所致也。
盖结胸病。始因误下。而伤其上焦之阳。阳气既伤。则风寒之邪。乘虚而入。上结于胸。按之则痛者。胸中实也。寸浮关沉者。邪气相结。而为实之诊也。若脏结病。则不然。其始亦因误下。而伤其中焦之阴。阴血既伤。
则风寒之邪。亦乘虚而入。内结于脏。状如结胸者。以脏气不平。逆于心下故也。饮食如故者。胸无邪阻。而胃中空也。时时下利者。脏虚邪结。不能运化。胃中之水谷。不泌别不厘清。因偏渗于大肠。而作利也。寸浮关沉者。结胸脉也。今诊关脉。兼得小细紧者。则是脏虚。而风寒之邪内结可知。舌上白苔者。经云。丹田有热。胸中有寒。今者苔滑。则是舌湿润而冷也。此系误下太过。而变成脏寒之证。故难治也。按结胸证。其人本胃中挟食。下之太早。则食不能去。外邪反入。结于胸中。以故按之则痛。不能饮食。脏结证。其人胃中本无食。下之太过。则脏虚邪入。冷积于肠。所以状如结胸。按之不痛。能饮食。时下利。舌上苔滑。此非真寒证。乃过下之误也。〔魏〕人知仲景辨结胸非脏结为论。不知仲景正谓脏结与痞有相类。而与结胸实不同耳。盖结胸者。阳邪也。痞与脏结。阴邪也。痞则尚有阳浮于上。脏结则上下俱无阳独阴矣。阴气内满。四逆汤证之对也。
金鉴曰。案此条舌上白苔滑者难治句。前人旧注。皆单指脏结而言。未见明晰。误人不少。盖舌苔白滑。
即结胸证具。亦是假实。舌苔干黄。虽脏结证具。每伏真热。脏结阴邪。白滑为顺。尚可温散。结胸阳邪。见此为逆。不堪攻下。故为难治。由此可知。着书立论。必须躬亲体验。真知灼见。方有济于用。若徒就纸上陈言。牵强附会。又何异案图索骥耶。○案金鉴此说。未知于经旨如何。然系于实验。故附于此。
案汪注。结胸伤上焦之阳气。脏结伤中焦之阴气。于理未允。
案胎。锡驹作苔。原于庞氏总病论。知是胎本苔字。从肉作胎。与胚胎之胎。义自别。又圣惠方。载本经文。亦并作苔。
脏结无阳证。不往来寒热。（【原注】一云。寒而不热。）其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。（不往来寒热。脉经。作寒而不热。苔滑。巢源。作不胎。庞氏。胎。作苔。锡驹同。）〔柯〕结胸。是阳邪之陷。尚有阳症见于外。故脉虽沉紧。有可下之理。脏结。是积渐凝结而为阴。五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳。舌无黄黑芒刺之苔。虽有硬满之症。慎不可攻。理中四逆辈温之。尚有可生之义。
案脏结。补亡论。王朝奉刺关元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蕴要曰。灸气海关元穴。宜人参三白汤。
加干姜。寒甚者加附子。全生集曰。灸关元。与茱萸四逆加附子汤。以上宜撰用。准绳曰。王朝奉服小柴胡汤。
其已云不往来寒热。何用小柴胡汤。是甚谬矣。金鉴。程知云。经于脏结白苔滑者。只言难治。未尝言不可治也。只言脏结无热。舌苔滑者。不可攻。未尝言脏结有热。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有热。胸中有寒之证。必有和解其热。温散其寒之法。俾内邪潜消。外邪渐解者。斯则良工之苦心乎。○汪氏云。脏结本无可下之证。成注云。于法当下者。误。集注。潘氏曰。案文义。若脏结有阳证。亦属可攻。此说亦恐不必矣。○案反字。对结胸烦躁而言。
病发于阳。而反下之。热入因作结胸。病发于阴。而反下之。（【原注】一作汗出。）因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。（成本。痞下。无也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。）〔成〕云发热恶寒者。发于阳也。而反下之。则表中阳邪入里。结于胸中。为结胸。无热恶寒者。发于阴也。而反下之。表中之阴入里。结于心下为痞。〔钱〕发于阳者。邪在阳经之谓也。发于阴者。邪在阴经之谓也。反下之者。不当下而下也。两反下之。其义迥别。一则以表邪未解。而曰反下。一则以始终不可下。而曰反下也。因者。因误下之虚也。结胸则言热入者。以发热恶寒。表邪未解。误下则热邪乘虚陷入。而为结胸。
以热邪实于里。故以大小陷胸攻之。痞不言热入者。盖阴病本属无阳。一误下之。则阳气愈虚。阴邪愈盛。客气上逆。即因之而为痞硬。如甘草半夏生姜三泻心汤证是也。末句但言下早为结胸之故。而不及痞者。以邪在阳经而未解。邪犹在表。若早下之。则里虚而邪热陷入。致成结胸。若表邪已解而下之。自无变逆之患。故以下早为嫌。至于邪入阴经之证。本无可下之理。阴经虽有急下之条。亦皆由热邪传里。非阴经本病也。除此以外。其可反下之乎。
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