腹者。言寒邪盛。而胃阳不守。水谷不别。声响下奔。故为欲作自利也。〔周〕愚案腹中痛。又何以知是虚寒。
若火痛。必自下逆攻而上。若热痛。必胸结烦满而实。故下气转趋。知为寒欲利无疑也。
伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。（复吐下之。
玉函。千金翼。全书。作复吐之。玉函。无若字。即吐。作即出者。千金翼。寒格上。有而字。）〔王〕案本自寒下。恐是本自吐下。玩复字可见。盖胃寒则吐。下寒则利。胃寒者不宜吐。医反吐之。
则伤胃气。遂成寒格。下文文气不贯。当有阙文。
金鉴云。经论中。并无寒下之病。亦无寒下之文。玩本条下文。寒格更逆吐下。可知寒下之下字。当是格字。文义始属。注家皆释胃寒下利。不但文义不属。且与芩连之药不合。○案柯本。删更逆吐下四字。要之此条。必有误脱。
干姜黄芩黄连人参汤方干姜黄芩黄连人参（各三两）上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。
〔柯〕伤寒吐下后。食入口即吐。此寒邪格热于上焦也。虽不痞硬。而病本于心。故用泻心之半。调其寒热。以至和平。去生姜半夏者。心下无水气也。不用甘草大枣者。呕不宜甘也。〔鉴〕朝食暮吐。脾寒格也。
食入即吐。胃热格也。寒格。当以理中汤。温其太阴。加丁香降其寒逆。可也。热格。当用干姜人参安胃。黄连黄芩。降胃火也。
案金匮。食已即吐者。大黄甘草汤主之。金鉴注文。与此条意同。
保幼大全。四味人参汤。治伤寒脉迟。胃冷呕吐。（即本方）下利有微热而渴。脉弱者。令自愈。（令。成本。作今。玉函无。）〔程〕下利脉绝者死。脉实者亦死。必何如而脉与证合也。缘厥阴下利。为阴寒胜。微热而渴。则阳热复也。脉弱。知邪已退。而经气虚耳。故令自愈。〔钱〕脉弱者。方见其里气本然之虚。无热气太过。作痈脓便脓血。及喉痹口伤烂赤之变。故可不治。令其自愈也。若或治之。或反见偏胜耳。
案汪氏魏氏周氏。以此条证。为传经热利。误矣。
溯洄集云。六经病篇。必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中下利呕哕诸条。却是叔和因其有厥逆而附。遂并无厥逆而同类者。亦附之耳。
下利脉数。有微热汗出。令自愈。设复紧为未解。（【原注】一云。设脉浮复紧。○千金翼。有。作若。
令。成本。作今。玉函。千金翼。作者。）〔成〕下利。阴病也。脉数。阳脉也。阴病见阳脉者生。
微热汗出。阳气得通也。利必自愈。诸紧为寒。设复脉紧。阴气犹胜。故云未解。
下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。（玉函。若。作而。）〔钱〕阴寒下利。而手足厥冷。至于无脉。是真阳已竭。已成死证。故虽灸之。亦不温也。若脉不还。反见微喘。乃阳气已绝。其未尽之虚阳。随呼吸而上脱。其气有出无入。故似喘非喘而死矣。〔汪〕喘非灸所致。
阳气不因灸复。则绝证以次第而至。尚论篇云。孤阳随火气上逆而脱。误矣。此条。仲景不言当灸何穴。常器之云。当灸关元气海二穴。
少阴负趺阳者。为顺也。（原本。及千金翼。志聪本。锡驹本。接前条。今据成本。及玉函。分为别条）〔钱〕少阴负趺阳句。疑有脱字。不然何至词不达义邪。前注。皆以少阴为水。趺阳为土。恐土不能制水。得以泛溢而为呕吐下利。予其权于土。土强则水有制。而平成可几。（案此喻注。盖本成注。方意亦同。）愚恐犹未合于至理。夫少阴。肾也。水中有火。先天之阳也。趺阳。胃脉也。火生之土。后天之阳也。此承上文下利而言。凡少阴证中。诸阳虚阴盛之证。而至于下利及下利清谷之证。皆由寒邪太盛。非惟少阴命门。真火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之阳不守。故亦败泄而为下利。少阴脉虽微细欲绝。而为阴寒所胜。则为少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损。则是先天之阳。虽为寒邪之所郁伏。而后天胃脘之阳尚在。为真阳犹未磨灭。所谓有胃气者生。故为顺也。若趺阳亦负。则为无胃气而死矣。
案此条未妥贴。钱注稍觉稳当。柯氏删之。盖有所见也。
下利寸脉反浮数。尺中自涩者。必清脓血。
〔成〕下利者。脉当沉而迟。反浮数者。里有热也。涩为无血。尺中自涩者。肠胃血散也。随利下必便脓血。清与圊通。脉经曰。清者。厕也。（案脉经。引四时经注。）〔汪〕热利而得数脉。非反也。得浮脉则为反矣。兹者寸反浮数。此在里之邪热。不少敛也。尺中涩者。阴虚也。阳邪乘阴分之虚。则其血必瘀。而为脓血。常器之云。宜桃花汤。误矣。愚意云。宜以仲景黄芩汤代之。
案柯氏以此条。属白头翁汤部。似是。王云。黄连阿胶汤。亦得。
下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。（表上。玉函。有其字。）〔成〕下利者。脾胃虚也。胃为津液之主。发汗亡津液。则胃气愈虚。必胀满。〔程〕下利清谷。此为里虚。反攻其表。则汗出而阳从外泄。浊阴得内填。胀满所由来也。汗剂所以发邪阳之在表也。表若无邪。必拔及里阳而外泄。遂生内寒。〔汪〕郭白云云。宜通脉四逆汤。
下利脉沉弦者。下重也。脉大者为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。（也字。玉函无。千金翼。作其。）〔汪〕此辨热利之脉也。脉沉弦者。沉主里。弦主急。故为里急后重。如滞下之证也。脉大者。邪热甚也。经云。大则病进。故为利未止也。脉微弱数者。此阳邪之热已退。真阴之气将复。故为利自止也。下利一候。大忌发热。兹者脉微弱而带数。所存邪气有限。故虽发热。不至死耳。〔鉴〕由此可知滞下脉大。身热者必死也。〔舒〕按厥阴下利。法当分辨阴阳。确有所据。对证用药。无不立应。但言脉者。玄渺难凭。吾不敢从。
下利脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴阳。下虚故也。
〔汪〕下利脉沉而迟。里寒也。所下者清谷。里寒甚也。面少赤。身微热。下焦虚寒。无根失守之火。
浮于上越于表也。以少赤微热之故。其人阳气虽虚。犹能与阴寒相争。必作郁冒汗出而解。郁冒者。头目之际。
郁然昏冒。乃真阳之气。能胜寒邪。里阳回而表和顺。故能解也。病患必微厥者。此指未汗出郁冒之时而言。
面戴阳系下虚。此申言面少赤之故。下虚。即下焦元气虚。按仲景。虽云汗出而解。然于未解之时。当用何药。
郭白云云。不解。宜通脉四逆汤。〔张〕太阳阳明并病。面色缘缘正赤者。为阳气怫郁。宜解其表。此下利脉沉迟。而面见少赤。身见微热。乃阴寒格阳于外。则外微热。格阳于上。则面少赤。仲景以为下虚者。谓下无其阳。而反在外在上。故云虚也。虚阳至于外越上出。危候已彰。或其人阳尚有根。或用温药。以胜阴助阳。
阳得复反而与阴争。瘥可恃以无恐。盖阳返虽阴不能格。然阴尚盛。亦未肯降。必郁冒少顷。然后阳胜而阴出为汗。邪从外解。自不下利矣。
伤寒绪论云。戴阳者。面赤如微酣之状。阴证冷极。发躁面赤。脉沉细。为浮火上冲。水极似火也。凡下元虚惫之人。阳浮于上。与在表之邪相合。则为戴阳。阳已戴于头面。而不知者。更行发散。则孤阳飞越。
危殆立至矣。大抵阳邪在表之怫郁。必面合赤色。而手足自温。若阴证。虚阳上泛而戴阳。面虽赤足胫必冷。
不可但见面赤。便以为热也。
下利脉数而渴者。今自愈。设不瘥。必清脓血。以有热故也。（玉函。千金翼。脉下。有反字。今。全书。作令。程本魏本同。）〔周〕下利脉数而渴。邪虽未尽。而数为热征。则亦阳气自复之候。而无利久入阴之虞。亦可自愈。而不愈者必热势向盛。此不但利不止。而必至圊脓血耳。以此推之。则其脉必数而有力者也〔汪〕此条。仲景无治法。补亡论。常器之云。可黄芩汤。〔王〕黄连汤。
金匮直解云。脉数而渴。则寒邪去。而利当止。经曰。若脉数不解。而下不止。必挟热而便脓血。此有热陷于下焦。使血流腐而为脓也。
下利后脉绝。手足厥冷。时脉还。手足温者生。脉不还者死。（玉函。脉上。有其字。无冷字。生下。
无脉字。不还下。有不温二字。千金同。）〔成〕时。周时也。〔钱〕寒邪下利。而六脉已绝。手足厥冷。万无更生之理。而仲景犹云周时脉还。
手足温者生。何也。夫利有新久。若久利脉绝。而至手足厥冷。则阳气以渐而虚。直至水穷山尽。阳气磨灭殆尽。脉气方绝。岂有复还之时。惟暴注下泄。忽得之骤利。而厥冷脉绝者。则真阳未至陟绝。一时为暴寒所中。
致厥利脉伏。真阳未至陟绝。故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴。非久利也。故云时脉还。手足温者生。若脉不见还。是孤阳已绝而死也。〔柯〕此不呕不烦。不须反佐。而服白通。外灸少阴及丹田气海。或可救于万一。
伤寒下利。日十余行。脉反实者死。（千金翼。脉上。有其人二字。）〔成〕下利者。里虚也。脉当微弱反实者。病胜脏也。故死。难经曰。脉不应病。病不应脉。是为死病。
〔钱〕所谓实者。乃阴寒下利。真阳已败。中气已伤。胃阳绝而真脏脉现也。〔印〕以上十章。论下利有表里阴阳。寒热气血。邪正虚实。而为审辨之法。故不立方。
案汪氏以此条证。为热利之死证。恐不然也。
下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。
〔锡〕夫谷入于胃。藉中土之气。变化而黄。以成糟粕。
犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴。则阴寒气甚。谷虽入胃。不能变化其精微。蒸津液而泌糟粕。清浊不分。完谷而出。故下利清谷也。在少阴则下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。在厥阴则下利清谷。里寒外热。汗出而厥。俱宜通脉四逆汤。启生阳之气。而通心主之脉也。〔汪〕下利清谷。为里寒也。外热为身微热。兼之汗出。此真阳之气。外走而欲脱也。前条汗出为欲解。此条汗出而反厥。乃阳气大虚也。与通脉四逆汤。以温经固表。通内外阳气。
案吴人驹云。有协热下利者。亦完谷不化。乃邪热不杀谷。其别在脉之阴阳虚实之不同。今验之。小儿此最多。
热利下重者。白头翁汤主之。
〔鉴〕热利下重。乃火郁湿蒸。秽气奔逼广肠。魄门重滞而难出。即内经所云。暴注下迫者。是也。
金匮直解云。热利下重。则热客于肠胃。非寒不足以除热。非苦不足以坚下焦。故加一热字。别以上之寒利。
白头翁汤方白头翁（二两○金匮。全书。方。魏。钱。鉴。并作三两。）黄柏（三两）黄连（三两）秦皮（三两）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈更服一升。
〔鉴〕白头翁。神农本经。言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其能止毒痢。故以治厥阴热痢。黄连苦寒。能清湿热。浓肠胃。黄柏泻下焦之火。秦皮亦属苦寒。治下痢崩带。取其收涩也。
下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。（成本。脱二宜字。）〔喻〕此与太阳中篇。下利身疼。用先里后表之法大同。彼因误下。而致下利。此因下利。而致腹胀。总以温里为急者。见曰消之义也。身疼痛有里有表。必清便已调。其痛仍不减。方属于表。太阳条中已悉。故此不赘。
下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。（以。玉函。千金翼。作为。无故字。）〔钱〕此又申上文热利之见证。以证其为果有热者。必若此治法也。夫渴与不渴。乃有热无热之大分别也。
里无热邪。口必不渴。设或口干。乃下焦无火。气液不得蒸腾。致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥。自当渴欲饮水。此必然之理也。宁有里无热邪。而能饮水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又设此条。以晓之曰。下利渴欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。
下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。（千金翼。利下有而字。者。作为。无也字。）〔鉴〕下利里虚。谵语里实。若脉滑大。证兼里急。知其中必有宿食也。其下利之物。又必稠粘臭秽
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